各苏木镇人民政府，各园区管委会，旗（市）直各部门，各大企事业单位： 

　　现将新修订的《鄂托克旗城乡困难家庭医疗救助办法》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。 

　　  

　　            

　　              鄂托克旗人民政府办公室 

　　             2019年12月4日 

　　 鄂托克旗城乡困难家庭医疗救助办法 

　　  

　　    为进一步完善我旗城乡社会救助体系建设，落实城乡医疗救助政策，减少困难群众医疗救助环节，方便看病就医，使城乡困难群众充分享受到高效、便捷的医疗救助服务，根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于转发国办发〔2015〕30号文件的通知》（内政办发〔2015〕73号）和《鄂尔多斯市人民政府关于公布<鄂尔多斯市城乡困难家庭医疗救助办法>的通知》（鄂府发〔2014〕94号）文件精神，结合我旗实际，制定本办法。                     

　　一、基本原则　　　 

　　(一)属地管理，实事求是。医疗救助工作由旗医疗保障局负责。医疗救助水平要与全旗经济社会发展水平和财政支付能力相适应，既要量力而行，又要尽力而为。 

　　(二)分类施救，阳光操作。根据救助对象的困难程度和不同病种治疗费用的高低实行分类救助。定期公布救助情况，接受社会监督，确保做到公开、公平、公正。 

　　(三)政府主导，社会参与。采取“政府主导、医保主管、部门配合、社会参与和慈善医疗援助”相结合的方式，在政府救助的同时，采取社会力量资助、慈善医疗援助等多种形式对救助对象给予医疗救助。 

　　(四)加强配合，共同推进。加强与城乡居民基本医疗保险制度的衔接，建立覆盖城乡、互为补充的多层次的基本医疗保险体系。 

　　二、城乡医疗救助对象 

　　(一)城乡医疗救助对象为全旗纳入信息化管理的以下人员：     

    1.特困人员。 

　　2.城乡最低生活保障（下称低保）对象。 

　　3.孤残儿童。 

　　4.重度（一、二级）残疾人员。 

　　5.2014年以来正常脱贫建档立卡贫困户（由扶贫办提供名单）。 

　　6.生活困难退役军人。 

　　7.住院医疗费用在5万元（含5万元）以上的困难家庭。 

　　(二)有下列情形之一的，不属于医疗救助范围 

　　1.不能提供有效医疗票据（含复印件）和诊断证明的。 

　　2.跨年度超出一年的医疗费用。 

　　3.超出基本医疗保险用药目录的药品、诊疗项目、服务设施的费用。 

　　4.计划生育费。 

　　5.工伤、打架斗殴、酗酒、赌博和自残等行为致伤所发生的医疗费用。 

　　6.整形、美容等非正常疾病所发生的医疗费用。 

　　7.救助对象在非定点民营医院、诊所、药店所发生的医疗费用。 

　　8.其他不符合法律、法规及相关政策中规定的医疗救助范围内的医疗费用。  

　　三、城乡医疗救助方式与标准 

　  城乡医疗救助采取资助参保医疗救助、门诊医疗救助、住院医疗救助和应急医疗救助四种方式进行。 

　　(一)资助参保医疗救助。 

　　救助对象（城镇职工医疗保险覆盖范围内的除外）参加城乡居民基本医疗保险的特困人员、孤儿和城乡低保对象对其应缴纳的个人参保费用给予全额资助。 

　　(二)门诊医疗救助。救助对象门诊费用经城乡居民基本医疗保险部门报销后，属于城乡居民基本医疗保险政策范围内的自付部分按不低于60%的比例给予救助，年门诊救助封顶线200元。 

　　(三)住院医疗救助。 

　　1.特困人员、孤儿、患有重性精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）的低保户门诊和住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病商业保险报销后剩余医疗费用按100%的比例予以救助。 

　　2.普通疾病住院医疗救助。城乡低保对象、重度（一、二级）残疾人员、生活困难退役军人、建档立卡贫困户患普通疾病住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病商业保险报销后，属于基本医疗保险政策范围内的自付费用，按不低于70%的比例给予救助。住院医疗费用在5万元（含5万元）以上的困难家庭按不低于50%的比例给予救助。年救助封顶线1万元，并随筹资水平的提高而逐年提高。 

　　3.重大疾病住院医疗救助。城乡低保对象、重度（一、二级）残疾人员，生活困难退役军人、建档立卡贫困户患恶性肿瘤（含白血病、各类癌症）、器官移植抗排异疗、系统性红斑狼疮、重性精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症（含特殊食品）住院治疗的，其住院治疗或门诊放化疗、透析、输血治疗的医疗费用经基本医疗保险、大病商业保险报销后，属于基本医疗保险政策范围内的自付费用，按照不低于70%的比例救助，年救助封顶线10万元。住院医疗费用在5万元（含5万元）以上的困难家庭按不低于50%的比例救助，年救助封顶线5万元。 

　　(四)应急医疗救助。 

　　对辖区内发生危重伤病、需要急救但身份不明或无力支付相应费用的对象，先由责任人、工伤保险和基本医疗保险等各类保险、公共卫生经费按相关政策报销后，再给予一定数额的医疗救助。 

　　四、城乡医疗救助的申请审批程序 

　　（一）特困人员、孤儿、城乡低保对象、生活困难退役军人、建档立卡贫困人员、重度（一、二级）残疾人员在基本医疗保险和大病商业补充保险报销后，将城乡居民医疗保险结算凭证、大病商业补充保险结算凭证、发票复印件、诊断书复印件、身份证复印件、户口本复印件及相关证明材料提供到旗医疗保障局进行审核救助。 

　　（二）住院费用在5万元以上的困难家庭的患者需要填写《鄂托克旗困难家庭医疗救助申请审批表》，将鄂托克旗困难家庭医疗救助申请审批表、城乡居民医疗保险结算凭证、大病商业补充保险结算凭证、发票复印件、诊断书复印件、身份证复印件、户口本复印件及相关证明材料提供到旗医疗保障局进行审核救助。 

　　五、医疗救助资金的筹集和管理 

　　(一)用于医疗救助的资金包括： 

　　1.上级下拨用于城乡医疗救助的补助资金； 

　　2.旗财政医疗救助资金列入财政预算； 

　　3.社会捐助资金； 

　　4.其它医疗救助资金。 

　　(二)医疗救助资金的支付。 

　　1.资助参保的医疗救助资金。根据救助对象实际参保情况，参保资金经相关部门审核确认后，由财政部门及时直接划拨到城乡居民基本医疗保险统筹账户，由旗医疗保障局为接受资助参保对象办理相关手续。 

　　2.定点医疗救助机构垫付的医疗救助资金。经旗医疗保障局审核无误后，会同旗财政局直接划拨到定点医疗机构。 

　　3.医后救助资金的支付。救助对象在我旗以外医疗机构住院治疗的实施医后救助，由医疗保障局将救助资金发放给救助对象，确保救助对象能及时享受到医疗救助服务。 

　　六、医疗救助基金的管理 

　　城乡医疗救助资金实行专户储存、专账管理、专款专用。旗财政局在财政社保专户中建立城乡医疗救助资金专账，用于办理资金的汇集、核拨和支付等业务；旗医疗保障局设立城乡医疗救助资金救助专账，用于办理救助资金的核拨、支付和发放业务。旗财政局、医疗保障局要依据城乡医疗救助资金管理相关规定，将自治区、市下拨的城乡医疗救助资金和旗本级安排的城乡医疗救助资金，全部划入城乡医疗救助基金统一管理、统筹使用。当年筹集的医疗救助基金结余不得超过15%，结余资金按规定结转下年度使用，不得挪作他用。 

　　七、医疗服务机构 

　　医疗服务机构为我旗已开展医疗救助“一站式”服务的所有定点医院。以上医疗机构要张贴医疗救助就医指南，保证服务质量，方便困难群众就诊。 

　　八、慈善医疗援助 

　　救助对象经城乡居民基本医疗保险报销和医疗救助后，其自付费用仍然过高难以承受，或低收入家庭成员因患重特大疾病导致难以自付医疗费用的，旗民政局及各有关单位要通过临时救助或慈善医疗捐助给予救助和帮扶，慈善机构资金中每年要安排一定比例用于医疗救助。 

　　九、组织实施 

　　城乡医疗救助工作在旗人民政府的领导下实施，各有关部门各负其责、互相配合，共同抓好落实。 

　　（一）医保部门要充分发挥医疗救助主管部门的积极作用，认真开展调查研究，会同有关部门制定城乡医疗救助政策，加强对城乡医疗救助工作的指导和协调，并负责城乡医疗救助制度的组织实施和管理。同时做好城乡居民基本医疗保险与城乡医疗救助的衔接工作，推进城乡居民医保系统与医疗救助信息管理系统的衔接和信息共享；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，降低困难群众医疗成本，提高服务质量和水平。 

　　（二）财政、审计部门要加强对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全合理使用。 

　　十、责任追究 

　　对医疗机构违规套取、骗取医疗救助资金的行为，由旗医疗保障局会同卫生部门联合查处，取消定点医疗服务机构资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理；对个人骗取医疗救助资金的行为，医保部门必须如数追回，骗取医疗救助资金的人员三年内不得享受医疗救助;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理；对单位发现挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停拨上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和工作人员的责任。 

　　十一、 附则 

　　1、本办法由鄂托克旗医疗保障局负责解释，自发布之日起施行。 

　　2、本办法自印发之日起实行。原《鄂托克旗人民政府办公室关于印发城乡困难家庭医疗救助办法的通知》（鄂政办发〔2018〕144号）文件同时废止。