各苏木镇人民政府，旗直各有关部门：

    现将《鄂托克旗新型农村牧区合作医疗工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。   

 附件：鄂托克旗新型农村牧区合作医疗慢性病诊疗管理暂行规定

                           二○○九年六月二十日

鄂托克旗新型农村牧区合作

医疗工作实施方案

为了进一步规范和推进我旗新型农村牧区合作医疗工作,根据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案》（内合发〔2008〕1号）精神，结合我旗实际，特制定本实施方案。

一、指导思想和目标任务

　　㈠指导思想

坚持以“三个代表”重要思想和党的十七大精神为指导，加强领导，精心组织，周密部署；从实际出发，因地制宜，尊重农牧民意愿；统筹城乡发展，促进社会公平，解决农牧区缺医少药和看病难的问解；把方便群众、确保群众受益放在第一位，改善服务，提高质量；不断加大工作力度，保证资金投入，努力提高合作医疗保障水平。

㈡工作目标和任务

不断总结经验，研究和探索适应我旗经济社会发展水平、农牧民经济承受能力、医疗服务供需状况的合作医疗政策措施、运行机制、服务体系和监管方式。不断增加农村牧区大病保障基金和农村牧区医疗救助资金数量，重点解决农牧民看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫问题，提高农牧民健康水平，促进农村牧区经济和社会协调发展。

二、基本原则和具体要求

合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。推进合作医疗制度建设，要从维护广大农牧民根本利益出发，遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则，同时严格把握下列八项要求：

一是坚持农牧民以家庭为单位自愿参加，尊重农牧民意愿。二是加大各级政府的支持力度，在农牧民个人筹资的基础上，按要求落实补助资金，保证按时足额到位，逐步建立起个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，体现互助共济性质。三是突出以大病统筹为主，对大额医药费用进行补助，重点解决农牧民因患大病而导致贫困问题。四是以旗为单位进行统筹，形成以旗为主的管理体制，增强抗风险和监管能力。五是建立公开透明的管理和办事制度，赋予农牧民知情、参与、监管的权力，确保制度的公开性、公平性和公正性。六是把农牧民利益放在第一位，真正做到便民利民，让农牧民受益，获得比较满意的医疗卫生服务。七是由政府负责指导建立协调机构、经办机构和监管机构，加强领导、管理和监督。八是建立医疗救助制度，通过民政部门资助贫困农牧民参加新型农村牧区合作医疗并解决因病致贫的再补助问题。

三、组织管理和工作机制

㈠组织管理

⒈领导机构。成立旗新型农村牧区合作管理委员会，由旗人民政府旗长担任主任，旗委分管副书记、政府分管副旗长任副主任，成员由政府办公室、宣传部、卫生局、财政局、民政局、审计局、发展改革局、人事劳动和社会保障局、农牧业局、计生局、药监局、扶贫办等相关部门负责人，负责制定具体的实施方案，做好组织、协调、管理和指导工作。各苏木镇要成立新型农村牧区合作医疗管理委员会，由各有关部门新参合农牧民代表组成，嘎查村要成立合作医疗管理小组。

⒉办事机构。成立旗新型农村牧区合作医疗管理委员会办公室，挂靠旗卫生局，具体负责合作医疗的业务管理和日常工作。苏木镇设立合作医疗管理办公室，办公室设在苏木镇人民政府，负责办理日常业务。

㈡基金筹集

合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

⒈个人筹资。从2009年开始，农牧民每年每人缴费20元。持有证件的农牧区五保户、低保户个人筹资部分由民政局从医疗救助基金中支出。参加商业医疗保险的中小学生也可同时参合。

⒉集体扶持。有条件的苏木镇、嘎查村要对合作医疗制度给予适当扶持，出资标准由各苏木镇自定，集体出资部分不得向农牧民摊派。鼓励社会团体和个人资助合作医疗制度。

⒊政府补助。中央财政对参加合作医疗的农牧民每年每人补助40元，自治区财政对参加合作医疗农牧民每年每人补助40元，市、旗财政分别补助20元，少数民族旗财政补助每年每人再增加20元。

㈢基金管理

合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理和使用，基金实行财政专户储存，收支两条线管理，必须专款专用，不得挤占挪用。

⒈管理方式。合作医疗基金由旗合作医疗管理委员会及其办公室管理。旗级综合管理，家庭账户以苏木镇为主。所有合作医疗基金全部缴入财政部门在国有商业银行开设的社会保障基金专户，实行专帐管理。做到银行见钱不见帐，经办机构见帐不见钱；基金收支分离，封闭运行。

⒉收缴方式。农牧民个人缴费在自愿参加并签约承诺的前提下 ，由苏木镇人民政府负责收取，开具财政部门统一印制的收据；集体经济的扶持资金由苏木镇合管办收缴，个人和集体缴费应及时缴入财政专户。财政补助资金，由旗财政局根据参加合作医疗的实际人数按标准于当年1月底前足额拔付到财政社会保障基金专户。各地要结合当地实际积极探索成本低且方便的收缴方式。

⒊收缴期限。农牧民个人缴纳的下一年度基金，苏木镇人民政府从当年7月1日开始收缴，至12月31日截止，并于下一年1月15日前上报参合农牧民人数，规定期限，集中缴纳，过期不候。由医疗救助资金代缴的五保户和低保户参合个人筹资部分，民政局要在当年3月低前，交入财政社会保障基金专户。

㈣补助原则和方式

⒈补助原则。基金实行大额医疗费用补助为主，建立大病统筹基金和家庭帐户。2009年农牧民个人缴纳的基金15元划入家庭帐户，5元划入大病统筹基金。家庭帐户基金用于支付个人门诊医疗费用。大病统筹基金（包括各级政府补助基金和个人缴费的5元）用于参合农牧民住院和大额医疗费用报销。慢性疾病门诊医药费和计划内住院分娩产妇纳入大病统筹范围给予报销，具体慢性疾病名录和报销办法附后。

⒉补助比例和额度。参合农牧民门诊医疗费每年每人15元，超支不补，结余转下一年度继续使用。大病统筹基金主要用于大额医药费用和住院费用补助，起付线以上、封顶线以下的费用按比例采取分段支付的办法，费用越高，支付的比例越高，具体办法如下：（单位：元）

少数民族在相应档次上提高5%，独生子女户、双女结扎户和持有证件的五保户、低保户、残疾人在相应档次上提高10%；计划内住院分娩产妇顺产定额补助200元，剖腹产按住院比例报销；棋盘井镇医院、新兴医院报销比例与旗级医疗机构相同。

⒊报帐方式。参加合作医疗的农牧民在旗内住定点医疗机构门诊就诊，门诊医疗费凭合作医疗证按规定当场报销。住院医药费用先由本人垫付，出院时旗级医疗单位、各中心卫生院、棋盘井镇医院、棋盘井新兴医院要先行初审并给予直接报销，然后按月到旗合管办结算。经批准转院到外地就医的农牧民报销医药费用到所在苏木镇合管办经公示无异议后报销，苏木镇合管办与旗合管办结算。对定点医疗机构违反合作医疗制度相关规定的费用不予报销，已发生的费用由定点医疗机构承担，同时按照有关规定对当事人作出处理。对参加商业保险的中小学生可凭住院相关资料复印件并加盖保险公司公章后，按相关规定报销。

农牧民报销住院医药费用时，需提供合作医疗证、身份证明、疾病诊断书、处方、一日清单、出院证明、发票，转院者还需出示转院证明及病历复印件。

下列费用合作医疗资金中不予报销：

1. 打架斗殴、酗酒闹事、自残自杀、交通事故、服毒、吸毒和其他人为伤害所致疾病的医疗费用；

2. 医疗事故所发生的费用。

3. 婚前医学检查、结核病治疗等公共卫生非住院医疗费用；

4. 自购药、指名用药和使用非自付疾病药物的费用；

5. 旗新型农村牧区合作医疗服务项目和用药目录所规定不予报销的医疗、药品费；

6. 在非定点医疗机构、游医药贩治疗的住院费用；

7. 计划外怀孕以及因之而导致的各种疾病、计划生育手术费；

8. 因不接受预防接种及妇幼保健服务所致疾病者；

9. 已从其它渠道得到的补偿医疗费用（中小学生除外）；

㈤监督管理

⒈监督机构。成立旗新型农村牧区合作医疗监督委员会，旗人民政府分管副旗长任主任，成员由监察、审计、财政等部门负责人组成，负责对基金的使用和管理情况进行检查、监督。苏木镇也要成立由有关部门和参合农牧民共同组成的监督委员会。

⒉监督措施。合作医疗办公室要定期向合作医疗管理委员会汇报基金的收支、使用情况。各苏木镇每个行政村要设立合作医疗报销公示栏，定期张榜公布基金的具体收支、使用情况和农牧民参合、医药费用补助等情况，保证参合农牧民享有参与、知情和监督的权利。确保合作医疗制度公开、公平、公正。要建立举报投诉制度，旗合作医疗管理办公室要向社会公布投诉电话，并在20个工作日内对投诉给予答复。审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计，并公示审计结果。

㈥医疗服务管理

⒈服务机构管理。旗合作医疗管理委员会办公室按照服务优质、价格低廉的原则，在全旗卫生机构中选择合作医疗的定点服务机构，原则上定点机构以非营利性医疗卫生机构为主。经审查合格后，发给《鄂托克旗新型农村牧区合作医疗定点医疗机构证书》和牌匾，并向社会公布。参合的农牧民可以在定点医疗机构内自主选择医疗机构就医。旗合作医疗管理办公室与定点医疗机构签订合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。需加强对定点医疗机构的服务质量进行监督和管理，防止过度医疗、开大处方、多做检查，增设名目滥收费的现象出现。对乡村医生不合理用药、滥用激素和抗菌素要严格管理。合作医疗定点医疗机构证书实行年检制，对不合格的予以吊销。

⒉申报及转诊制度。在旗内定点医疗机构住院治疗的农牧民，住院时需出示《合作医疗证》、身份证明，定点医疗机构要按程序办理相关手续，报苏木镇合管办和旗合管办备案；需转院到旗外医疗机构治疗的，由旗级医疗机构出具转诊意见，经旗合管办同意，方可转院治疗（急重症患者应在7日内补办相关手续）。不按程序住（转）院所发生的医疗费一律不予报销。

⒊基本药物制度。旗卫生局要参照自治区卫生厅制定的《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》，制定我旗合作医疗基本药物目录。各级医疗机构应按照基本药物目录使用药物。

四、保障措施

㈠加强领导，落实责任。合作医疗由旗政府统一领导，实行部门分工负责制。卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，加强对各级医疗机构的监督管理，加强新型合作医疗基金审核、制度建设和检查验收；财政部门要及时拨付资金，加大监督检查力度；民政部门要摸清贫困家庭底数，严格把关，确保把贫困医疗救助资金用在最需要救助人群上；审计部门要根据领导小组的要求，定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；食品药品监督管理部门要加强农牧区医疗机构药品质量的监督管理；发展和改革、农牧业、药品监督、扶贫等部门要将合作医疗纳入经济社会发展规划和本部门工作内容；代理银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保安全运行。各级政府要在加强领导、明确任务、资金保证、管理监督四个方面明确责任，保证合作医疗工作顺利实施。

㈡落实相关配套政策。各苏木镇、各有关部门要根据自治区合作医疗协调领导小组出台的《新型农村牧区合作医疗药品目录》、《农村牧区合作医疗工作宣传提纲》、《新型农村牧区合作医疗工作考评细则》、《新型农村牧区合作医疗基金财务管理和会计核算制度》、《农村牧区医疗救助实施细则》等实施办法制定具体的实施办法，完善相关措施。

㈢切实加强农村牧区卫生服务体系建设，不断提高服务质量。大力推进旗、苏木镇、嘎查村三级卫生服务网建设，重点加强苏木镇中心卫生院的建设。要深化医疗机构内部运行机制改革，引入竞争机制，实行全员聘任制，增强活力。要加强行业作风建设，转变观念，改进作风，端正服务态度，千方百计为农牧民节约合作医疗经费，使有限的资金发挥最大的效益。

㈣强化培训，搞好合作医疗管理队伍建设。加强各苏木镇合管办工作人员、卫生院院长培训，统一思想，规范运作，保证质量，积极稳妥地推进合作医疗工作。

㈤使用管理软件。按照自治区合作医疗工作协调领导小组办公室下发的《关于全区新农合信息系统建设有关事宜的通知》要求，组建全旗合作医疗管理局域网络，各级医疗机构要尽快配齐微机，普遍使用管理软件，实现信息化管理。

㈥本实施方案由旗合管办负责解释，自2009年1月1日起施行。《鄂托克旗人民政府关于印发鄂托克旗新型农村牧区合作医疗制度实施方案》（鄂政发〔2008〕53号）同时废止。

 附件： 

鄂托克旗新型农村牧区合作医疗

慢性病诊疗管理暂行规定

为了保证参加新型农村牧区合作医疗的农村牧区慢性病患者得到合理、有效的治疗，根据《鄂托克旗新型农村牧区合作医疗实施方案》规定，特制定本办法。

一、慢性病范围

脑出血、脑梗塞康复期，肝硬化（有腹水），恶性肿瘤化疗期和姑息期，肾功能衰竭（需血液透析治疗），精神病，高血压（Ⅱ期以上，有心脑肾损害），冠心病（急性心梗恢复期），肺心病，系统性红斑狼疮，过敏性紫癜（肾损害），糖尿病（Ⅱ期）。

二、慢性疾病的确定办法

⒈参合农牧民患者必须是患有慢性病名录内的以整户参合的农牧民，持本人申请、提供旗级以上医疗机构出具的诊断证明和辅助检查结果。向旗新型农村牧区合作医疗管理办公室（以下简称旗合管办）申报。

⒉经嘎查村民委员会评议，苏木镇人民政府、苏木镇合管办初审，旗级以上医疗机构复诊，旗合管办组织相关专业人员进行审定后，发给《鄂托克旗新型农村牧区合作医疗慢性病证》。

三、慢性疾病的管理办法

⒈慢性病患者的治疗，实行“三定”的管理办法：一是“定药”，慢性病患者治疗只能在指定医疗机构购买指定药品范围内用药；二是“定量”，慢性病患者治疗用药不得超过规定的用药量；三是“定额”，慢性病患者治疗费用报销不得超过规定的限额。

⒉凡持有慢性病证的病人，必须由指定医疗机构建立健康档案，记录诊治结果；诊治配药时要在《鄂托克旗新型农村牧区合作医疗慢性病证》上详细记录，接诊的责任医师如实填写并签章。

⒊慢性病患者每年二年必须进行一次检查，根据检查结果重新确定是否继续享受慢性病治疗补偿规定。

四、报销办法

⒈慢性病病人持斑点在指定医疗机构就诊，购买用于治疗该慢性病的常用药物，医药费用先由个人支付，年底一次性按比例报销（报销时提供处方、发票、慢性病证、合作医疗证、户口薄等相关材料）。

⒉患有两种以上慢性疾病者，补偿按一种执行。

⒊慢性病门诊医药费补偿办法：(单位：元)