鄂托克旗人民政府关于印发鄂托克旗
医疗保障基金使用监管长效机制
实施方案的通知
鄂政发〔2025〕17号
各苏木镇人民政府，旗（市）直各有关部门：
现将《鄂托克旗医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。
鄂托克旗人民政府
2025年2月20日
鄂托克旗医疗保障基金使用监管
长效机制实施方案
为加强和规范定点医药机构医疗保障定点管理，巩固2024年医保基金违法违规问题“百日攻坚”专项行动成果，持续加强医保基金监管，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障局关于印发〈定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）〉的通知》（内医保发〔2024〕16号）等法律法规、规章和医疗保障有关政策，结合工作实际制定本方案。
一、总体要求
坚持政府领导，行政监管与协议监管相结合，专项行动与长效机制建设相结合，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金等违法行为，构建权责清晰、协同发力、系统集成、规范高效的医保基金使用长效监管体系，确保医保基金安全高效运行，推动医疗保障事业高质量发展。
二、主要目标
按照旗委、政府安排部署，落实中央关于整治群众身边不正之风要求，根据国家医保局“两结合三赋能”工作方案，积极探索卫健委、市场监管局、医保局“三医联动”改革数据共享模式，推动各部门履行职责，解决“治乱循环”问题，认真践行以人民为中心的发展思想，研究制定《鄂托克旗医疗保障基金监督管理办法（试行）》，综合运用多种监管方式，加大监管执法力度，完善医保基金使用监管长效机制，坚决守牢医保基金安全底线。
一是充分利用“百日攻坚”期间积累的稽核经验，在前期医保基金检查的基础上，深入查找基金监管短板和弱项，常态化对全旗定点医药机构进行全覆盖检查，引导定点医疗机构强化自律意识，规范诊疗行为，严格遵纪守法；二是结合欺诈骗保和违规使用医保基金行为的趋势和走向，聚焦重点领域、重点人群、重点机构开展排查整治，严厉打击各类违法违规使用医保基金行为；三是推动各有关部门充分认清我旗医保基金运行严峻形势，强化责任意识，动员医保基金监管全部力量参与监管工作，彻底清理欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
三、实施步骤
（一）培训动员部署阶段（每年1-3月份）
1.组织培训。根据上年度发现各定点医药机构存在的问题，针对性开展医保基金管理培训，以实际操作为主、以政策解读为辅，解答医保相关从业人员遇到的实际问题，切实提升从业人员经办业务能力，确保培训取得实效。
2.开展自查自纠。定点医药机构对下发问题清单进行细致核对，扎实开展自查自纠，对自查自纠发现的问题一一对应到结算清单的具体明细，并形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。
3.安排动员部署。旗人民政府组织召开鄂托克旗医疗保障基金使用监督管理联合检查部署会，严肃工作纪律、强化工作作风、细化工作方案，确保高质量完成检查任务。同时发布联合检查专项行动开展公告，公布欺诈骗保和基金运行违规违法行为举报电话，公开征集欺诈骗保线索。
4.成立联合检查组。组建由旗人民政府分管领导任组长，旗医保局、卫健委、市场监督管理局、财政局、公安局、法院、检察院等相关部门负责人任副组长，各有关部门分管领导和执法人员为组员的联合检查工作组。工作组下设办公室，办公室设在旗医保局，办公室主任由旗医保局局长兼任。负责统筹调度、组织协调、人员经费保障、督查指导等工作，定期深入各医药机构开展实地检查，不定期召开联合检查协调会，研究解决工作中发现的重大问题，推进各项工作落实情况。
（二）集中行动阶段（每年4月-11月份）
1.检查范围。全旗定点医疗机构和定点零售药店。
2.检查重点。各行政部门依据本部门有关法律法规、规章制度及其他有关政策，对定点医药机构开展联合检查和部门自查,重点检查本年度医保基金违法违规问题。
鄂托克旗医疗保障局：检查定点医药机构是否加强医疗保障信息平台建设，严格按照信息系统规范化要求开展相关工作；是否完成全量接口改造工作；终端设备是否做到专机专用；医保刷卡记录、门诊统筹落实情况；财务管理制度、落实药品集采情况；是否存在重复收费、过度诊疗情况；是否落实《定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》和医保服务协议等。
鄂托克旗卫生健康委员会:检查定点医疗机构合理治疗情况(医疗技术临床应用情况和诊疗活动规范性);合理检查情况(检查适应症选择、重复检查、知情同意、违法违规检查);合理用药情况(临床用药使用、重点监控药品使用、抗菌药物使用、药物政策落实、中、蒙药使用);合理使用医用耗材情况(耗材使用适应症选择、耗材遴选不合理、一次性使用的医用耗材管理);合理院外送检情况(院外送检、院内管理、知情同意)；落实医保服务协议情况等。
鄂托克旗市场监督管理局:检查定点零售药店从事药品零售活动(是否依法取得《药品经营许可证》、是否从合法渠道购进药品、是否建立并执行进货检查验收制度、是否能提供真实完整的购进和销售记录、是否有超范围经营药品的行为、是否按照药品贮藏要求储存运输药品、是否按规定凭处方销售处方药、执业药师或其他依法经过资格认定的药学技术人员是否在岗履职、是否按照《药品经营质量管理规范》从事药品经营活动、落实医保服务协议情况等)。
3.开展现场检查。严格按照检查规程开展执法检查，并根据发现问题，询问相关工作人员，制作询问笔录，使用执法记录仪取证，完整收集违法违规问题证据链，做到查前有亮证、问询有记录、定论有依据，确保发现问题依据充分，执法行为公平公正公开。
4.严格处置问题。加大违法违规行为处置力度，做好协议处理同行政处罚衔接，约谈定点医药机构主要负责人，督促定点医药机构限期整改，及时追回违规医保资金，如发现欺诈骗保问题构成犯罪的，按规定移交纪检、司法等相关部门。
5.公开曝光典型案例。对检查医保基金违法违规发现的问题，通过旗级官方媒体公开曝光，坚决做到查处一起、曝光一起，让“不敢骗”的震慑作用深入人心。
（三）总结提升阶段（每年12月份）
总结工作中先进经验做法，向旗人民政府汇报工作总结，及时固化工作成果，并以联合检查为有利契机，进一步完善医疗保障体系，筑牢医保基金安全防线。
四、具体工作内容
（一）健全长效监管方式
1.健全监管标准体系。实行医保违法违规问题清单管理。定期整理发布医保基金监督检查发现的典型性、顽固性、苗头性问题，及时纳入负面清单管理并进行公告警示，引导医保定点医药机构规范医药服务行为。医保定点医药机构要根据问题清单，每年3月份前组织自查自纠，主动退还违规资金，整改相关医药服务行为。结合医疗服务专业特点和临床监管实际，优化医疗服务行为规范与检查依据标准，完善医保基金监管标准体系，不断推动医保监管工作标准化、专业化进程。
2.构建协同监管机制。完善部门信息共享，以全国统一的医保信息平台为数据集散地，推进医保局、卫健委、市场监管局等部门线索互移、标准互认、结果互通，避免重复处罚。强化行纪衔接，健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，对涉嫌违规违纪等问题及时移送司法、纪检等部门，强化震慑效应。
3.优化智能监管手段。依托“内蒙古自治区医疗保障信息平台”，运用“智能监管、宏观决策大数据应用”等子系统，结合医保局自建的“反欺诈大数据应用系统”，加强医保基金使用行为实时动态监管，各医药机构必须实时对接接口文档，数据互通共享，研究建立“冒名就医购药”“虚构医药服务”等典型欺诈骗保大数据监测模型，充分发挥大数据手段，提升对医保基金违法违规行为的发现能力和锁定能力，为现场执法检查和精准打击提供数据支撑、信息预警。
4.提升监管处理效能。完善医保基金使用监督管理行政处罚裁量基准，区分问题性质与情节，以规范整改、警示教育和追回医保基金损失、消除不良影响为主，积极推行行政执法包容审慎监管。对违反定点医药机构服务协议的按照协议相关约定进行处理；对严重违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的依法依规进行行政处罚；对构成犯罪的依法追究刑事责任。
5.做实协议监管。强化医保定点准入管理。严格落实《定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》，每年签订一次定点医药机构医疗保障服务协议，并严格按照协议进行管理。
（二）强化责任落实
1.落实医保部门监管主体责任。旗医保局负责医药机构的医保定点管理、医保协议签订及考核等工作，审核、稽查所支付的医保费用，按照医保协议约定及时预警并处理医保定点医药机构违约行为；负责医保基金使用监督管理，依法查处医保领域违法违规行为，加强对医保经办机构履职行为的监督，促进医保经办机构业务规范。旗卫健委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。旗市场监管局负责医疗卫生行业价格监督检查，药品流通监管，规范药品经营行为，依法依规查处价格违法行为。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。
2.落实医保定点医药机构自我管理主体责任。加强医药服务规范管理，按要求与医保系统对接，全面、准确、及时上传相关数据，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作，完善医保服务、人力资源、财务、内部审计、系统安全等内部管理。每年1-3月份开展医保违法违规行为自查自纠工作，及时整改相关问题；接受医保监管和社会监督，全面配合医保基金监督检查、审计等医保基金相关检查工作。紧密型医共体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医共体医保基金规范使用管理。
五、工作要求
1.加强组织领导。旗人民政府加强对医保基金监管工作的领导，定期听取医保基金监管工作情况汇报，及时解决医保基金安全隐患、基金监管经费保障等重要问题。
2.加强能力保障。旗人民政府综合考虑地方医保基金收支规模、服务对象等因素，根据医保经办和基金监管岗位设置需求，保障经办服务和基金监管必要的人力配备。加强资源配置，保障医保基金监管执法经费，推进监管队伍专业化建设。
3.加强宣传教育。每年4月，组织各有关部门开展医保基金监管集中宣传月活动，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，大力开展医保基金安全法治宣传，持续增强全旗居民医保基金安全风险防范意识。充分利用网络媒体等媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读，强化舆论引导，积极回应社会关切，持续增强人民群众对医保基金安全稳定运行的信心，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。
