鄂托克旗卫生和计划生育局关于印发鄂托克旗肿瘤登记实施方案

　　为进一步做好我旗慢性非传染性疾病预防控制工作，根据《全国慢性非传染性疾病预防控制工作规范》、《肿瘤登记管理办法》要求，结合我旗实际制定本实施方案。 

　　一、目标 

　　建立健全我旗肿瘤登记报告系统，掌握各苏木、镇居民肿瘤发病、死亡和生存状态的流行特征，为制定我旗肿瘤防治策略、评价肿瘤群体预防和干预措施效果提供基础信息和客观依据。 

　　二、登记范围、对象与病种 

　　（一）登记范围、对象：全旗户籍人口肿瘤新发和死亡患者。 

　　（二）登记病种：全部恶性肿瘤（C00.0－C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0－D33.9）。 

　　三、登记内容 

　　（一）新发病例资料 

　　登记信息应包括：姓名、性别、身份证号码、出生日期、现住地址、户籍地址、联系电话、肿瘤部位（亚部位）、诊断日期、诊断单位、诊断依据、病理学类型等，具体参见《肿瘤病例报告卡》（附件1）。 

　　（二）死亡病例资料 

　　登记信息应包括：姓名、性别、身份证号码、出生日期、现住地址、户籍地址、联系电话、肿瘤名称、诊断日期、诊断单位、诊断依据、死亡日期、死亡原因等，具体参见《肿瘤病例报告卡》（附件1）。 

　　四、责任报告单位 

　　辖区内具有肿瘤诊断、治疗能力的各级各类医疗机构为责任报告单位。 

　　五、各部门职责 

　　（一）旗卫生局 

　　 负责肿瘤登记工作的组织协调。 

　　（二）旗疾控中心 

　　1.负责全旗肿瘤登记工作的技术指导与技术支持： 

　　（1）对全旗各级医疗机构报告人员与肿瘤登记点工作人员进行技术指导与培训。 

　　（2）制定本旗肿瘤登记质量控制计划，定期进行质量控制和漏报调查。 

　　（3）及时收集本旗各医疗机构的肿瘤登记数据，审核数据质量，定期分析本旗登记信息。 

　　2.负责全旗肿瘤登记工作的具体实施： 

　　（1）组织和指导登记覆盖范围内各级医疗机构开展肿瘤登记报告。  

　　（2）负责收集登记覆盖范围内医疗机构的新发病例报告，负责审核、整理、编码、录入、查重、分析等。 

　　（3）协助卫生行政部门对当地医疗机构进行督导、质控和考核，撰写工作报告，及时反映评估结果。 

　　（4）做好本旗登记资料的统计分析，为政府部门制定肿瘤预防策略和措施提供客观依据。 

　　（三）各级医疗机构 

　　1.建立本单位肿瘤登记报告制度、报告流程并组织实施，明确责任科室、责任报告人和相关管理人员。 

　　2.按要求填写《肿瘤病例报告卡》，指定专人定期收集《肿瘤病例报告卡》，进行报告初审，检查其填写情况，发现漏填、项目不完整或内容可疑，应及时退回报告医生重新填写，检查合格后对报卡进行手工登记或电脑录入《肿瘤病例登记表》（附件2）； 

　　3.按要求妥善保管《肿瘤病例报告卡》和《肿瘤病例登记表》（或相应电子文档），以备核查，每月5日前将上月报表向旗疾控中心报送。 

　　4.协助旗疾控中心做好肿瘤登记信息的质量控制、漏报调查和相关考核。 

　　5.建立内部质控制度，指定专人负责肿瘤登记报告资料的质量管理工作，每半年进行一次漏报调查。 

　　6.加强对临床医生的培训，提升业务素质。 

　　7.接受上级部门对恶性肿瘤报告工作考核和技术指导，协助其进行漏报调查和相关质量控制工作。 

　　8.肿瘤病例的随访：各社区卫生服务中心（站）及乡（镇）卫生院定期对本辖区内的肿瘤病例进行访视，了解肿瘤病例的生存情况。访视的方式一般为上门访视，时间间隔可根据病人的生存状况确定，但至少1年一次，以了解病人的生存状况、居住地址和户口地址变迁等状况，还可收集病人进一步诊断、治疗、转移、复发等情况，并为病人提供生活起居指导、定期医学监护提醒等基本卫生服务。 

　　六、报告流程 

　　（一）医疗机构报告病例 

　　1.医院责任报告人按要求填报《肿瘤病例报告卡》。 

　　2.医院责任管理部门专人收集和汇总肿瘤报告卡，录入形成《肿瘤病例登记表》的电子文档。 

　　3.报告方式以电子文档为主，采用电子病历摘录的方式报告，报告范围包括门诊、住院诊断或治疗病例和病理科、血骨髓片/细胞学检查等实验室检查、CT/MR/B超/X线等放射性诊断科室诊断阳性病例。 

　　4.医院责任管理部门专人对报告卡或电子摘录信息进行审核后，每月5日前将上月收集的病例报告卡的电子文档上报旗疾控中心。 

　　5.负责肿瘤登记的人员定期开展院内病例查漏补报。 

　　（二）旗疾控中心工作 

　　1.报告卡验收 

　　登记处工作人员收到各报告单位上报的肿瘤报告卡后，剔除非报告病种、非本地病例。本地病例进入常规工作流程进行管理，检查录入情况，发现漏填、项目不完整或内容可疑，应退回报告单位重新填写。 

　　2.报告卡编码和录入 

　　报告卡信息应采用统一的编码规则进行编码，性别、民族、职业等统计分类标准要求采用《中国卫生统计调查制度》（人民卫生出版社，2007年北京）中所列国家标准，肿瘤分类编码推荐采用ICD10和ICD-O-3标准，诊断依据和多原发肿瘤要求采用IARC标准。 

　　3.死亡补充资料 

　　为减少漏报，旗疾控中心定期收集肿瘤死亡资料与肿瘤发病资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤部位、病理学类型、诊断日期等），补充填写肿瘤发病卡。 

　　4.剔除重复卡。 

　　    恶性肿瘤病程较长，患者常到多处医院诊治，致重复报告机会多，因此整理报告卡时应注重剔除重复报卡。剔除重卡方法有2种，一种是手工直接核对法，另一种是利用计算机将可能的重复卡选出，然后人工核对后剔除。重复卡的定义是姓名、性别、地址、诊断和出生年月日相同，或年龄相近。如果遇到出生日期、性别、地址和诊断相同，姓名音同字不同，或姓名不同的病例，应予以核实。 

　　5.资料上报与分析。 

　　按照肿瘤登记要求定期做好登记数据、相关资料的上报，定期开展本地人群肿瘤发病统计分析,编撰年度报告。 

　　七、质量控制 

　　（一）质量控制要求 

　　1.肿瘤登记资料完整 

　　即指项目完整、数量完整，杜绝漏报。 

　　漏报调查每年应至少进行一次，漏报率要求<5%，调查结束后应撰写漏报调查报告。漏报调查在医院进行，漏报调查应覆盖该医院3个月内所有的住院和门诊病例。对住院病史不仅要核对第一诊断，还应检查第二、第三诊断及有关恶性肿瘤的所有病史；对医院病理科、放射、超声波、同位素等主要诊断检查科室不仅要核对住院病例，更应追踪核对门诊病例的报告。对发现的漏报病例应及时反馈和追踪。 

　　2.基本项目齐全不漏  

　　    除各项基本的填报项目应齐全不漏外，对更正诊断病例要及时更新信息；并要求上下一致（各级登记机构之间），前后一致（新病例与死亡病例之间）。一旦发现同一病例信息不符合之处，应及时核对或随访。 

　　3.肿瘤登记信息准确 

　　    要注意避免重报、多报、误报。不马虎潦草，不弄虚作假。肿瘤报告项目填写准确率应大于90%，编码准确率应大于80%，编码错误率小于5%，重卡率小于2%，录入一致率大于95%。 

　　（二）质量控制的指标：资料的可靠性和登记的完整性。 

　　1.各类诊断依据所占百分比，其中组织学诊断的比例（MV%或HV%）＞66%。 

　　2.各类诊断单位所占百分比：分省级、地市级、县（区）级、乡（镇）级，省级医院诊断的比例越高，可靠性越好。 

　　3.根据由死亡补发病的病例数（DCO）与登记的总发病数比例：如大于15%，说明登记报告的全面性很差。 

　　4.同期登记的肿瘤死亡例数与新发病例数之比（M:I%）在0.6～0.8间，同地、同期登记的肿瘤新发病数不应低于肿瘤死亡数。 

　　旗疾控中心每年要利用上述指标，结合日常登记工作和漏报调查情况，完成自身登记资料的质量评价报告。 

　　八、督导考核与评估 

　　（一）督导方法 

　　旗卫生局和旗疾控中心定期对辖区肿瘤报病医院组织开展现场督导和工作考核，覆盖面100%。 

　　(二) 督导内容与指标 

　　1.规范目标：所有登记处工作流程制度化，登记管理符合国家《肿瘤登记技术方案》要求，登记资料质量达到全国肿瘤登记规范要求。 

　　2.培训覆盖率100%，培训合格率大于95%。 

　　3.管理合格率大于95%。 

　　⑴旗疾控中心及责任报告单位有管理组织，设专人负责本项工作； 

　　⑵有切实可行的实施方案和报告制度：有计划、总结、督导、漏报调查； 

　　⑶登记资料管理情况：资料管理要求档案化，对各种原始资料、统计资料要求分类、并按顺序有专柜管理； 

　　⑷有定期的例会和培训记录； 

　　4.报告质量：肿瘤登记资料完整性、准确性与可比性等指标符合质量控制要求。 

　　5.数据分析：每年开展数据统计和分析，编制年度肿瘤分析报告。 

　　6.数据库维护：建立数据库分级管理，有分年度的原始数据库、整理数据库和历年审核后的总数据库等，数据有良好的可溯源性。