鄂托克旗卫生和计划生育局关于转发《2016年鄂尔多斯市新型农村牧区合作医疗管理工作实施方案》的通知

新农合各定点医疗机构：

现将《2016年鄂尔多斯市新型农村牧区合作医疗管理工作实施方案》转发给你们，请遵照执行。

                                               鄂托克旗卫生和计划生育局

                                                                        2016年2月24日

2016年鄂尔多斯市新型农村牧区

合作医疗管理工作实施方案

 为进一步加强全市新型农村牧区合作医疗（下称新农合）工作，提高新农合基金使用效率和参加新型农村牧区农合作医疗人员（下称参合人员）的受益水平，推进新农合制度改革，依据《内蒙古自治区卫生计生委关于印发2015年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见的通知》[内卫计基层发(2015)1号]、《内蒙古自治区卫生计生委办公室关于贯彻落实内蒙古自治区人民政府办公厅全面实施城乡大病保险实施意见的意见》（内卫计办基层发〔2015〕82号）、《鄂尔多斯市人民政府关于2015 年全市新型农村牧区合作医疗工作的指导意见》（鄂府发〔2015〕49号）、《鄂尔多斯市医疗保险支付方式改革方案（试行）》（鄂卫计发〔2015〕363号）等文件精神和国家、自治区关于医改工作的相关要求，结合全市2016年新农合工作运行情况，现就2016年全市新农合管理工作提出如下意见：

一、筹资标准

2016年，中央财政对新农合补助300元/人，自治区财政补助60元/人（对农牧业户籍人口低于6万的旗县增加20元/人），市本级、旗区级财政共同补助不低于280元/人（其中200元，市、旗区两级财政配套比例为：市与东胜区、准格尔旗、伊金霍洛旗、康巴什新区为3:7，市与鄂托克旗、乌审旗为5:5，市与达拉特旗、杭锦旗、鄂托克前旗为7:3；另外80元，市、旗区两级财政配套比例为：市与东胜区、准格尔旗、伊金霍洛旗、鄂托克旗、鄂托克前旗、康巴什新区为2:8，市与乌审旗、达拉特旗为3:7，杭锦旗全部由市财政承担），农牧民个人缴费100元/人，人均筹资标准达到740元以上。2017年个人缴费按照国家、自治区、市有关最新政策执行。

二、实施原则

（一）坚持市级统筹。全市新农合管理工作遵循《鄂尔多斯市人民政府关于实施全市新型农村牧区合作医疗市级统筹的意见》（鄂府发〔2012〕14号）和本意见，管理和补偿政策要实现市级统筹“六统一”（统一筹资标准、统一组织管理、统一基金管理、统一补偿标准、统一服务监管和统一信息化管理），不允许旗区在市级统筹报销系统中自行提高报销比例。如确有必要提高报销标准的，须报请市新农合主管部门批准。

（二）坚持分级诊疗的原则。通过补偿政策适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，利用经济杠杆合理分流病人，引导患者选择适当的医疗机构就诊。

（三）坚持便民利民。实现参合患者在市内新农合定点医疗机构出院即时结报，同时简化转诊手续，开展门诊补偿。所有一体化管理嘎查村卫生室和城市社区卫生服务机构全部开展门诊

、一般诊疗费报销，方便参合人员就医。

（四）坚持公平受益，保基本和可持续发展。科学测算、合理制定补偿方案，在扩大受益面的同时，力求提高农牧民实际受益水平，以大病保障为重点，加强对新农合定点医疗机构的监管，控制不合理费用增长，压缩目录外用药比例，开展总额付费，按床日、按病种等多种支付方式改革，提高新农合基金使用效率，确保基金安全。

（五）坚持门诊和住院共同补偿。合理划分门诊和住院基金的比例，提高重大疾病的保障水平。

（六）坚持属地管理原则，明确职能划分。按照属地管理原则，坚持谁主管谁负责，做好辖区定点医疗机构的管理。旗级新农合经办机构主要负责做好日常业务工作，组织实施各类方案的落实、问题的反馈、票据的核查、保费的收取等相关工作；市级新农合管理机构负责做好方案的出台、修订，市级新农合定点医疗机构的监管、问题的反馈，旗区基金的拨付及各类管理办法的制定。

三、参合对象

（一）参加全市新农合的对象为户籍在鄂尔多斯市的所有农牧业人口。已参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的不再参加新农合。

（二）因城中村改造等政策性原因而农转非、目前仍生活在农村牧区并享受村民待遇的农村牧区人口以及参加居民医保有困难的城镇居民，可自愿申请，由所在地苏木乡镇人民政府（街道办事处）审核并报旗区新农合主管部门同意后，列入新农合参合范围，享受参合地待遇。

（三）具有内蒙古自治区农村牧区户籍但在我市居住一年以上，且未参加户籍所在地新型农村牧区合作医疗的人员，可参加我市新型农村牧区合作医疗；具有鄂尔多斯市农村牧区户籍但在市内非户籍所在地居住一年以上，可申请参加居住地新型农村牧区合作医疗。

（四）农村户籍的入托儿童、在校中小学生应随其父亲、母亲或其他监护人以户为单位参加新农合，

（五）符合参合条件的农牧民应在年度规定时间内以户为单位向户籍所在苏木乡镇（街道办事处）管理部门缴纳新农合参合费。未在规定时间内足额缴纳参合费用的视为自愿放弃参加相应年度新农合，发生的医疗费用新农合不予补偿。

（六）五保户、低保户、孤儿等困难弱势农牧民群体和少数民族农牧民的参保，依据有关规定由市、旗区相关部门确认并资助参保，确保应保尽保。

四、基金分配

（一）新农合基金划分为四类：住院统筹基金、门诊统筹基金（含一般诊疗费支付资金）、重大疾病保障基金和风险基金。基金分配遵循以下原则：

1.风险基金。按当年筹资总额的3%提取风险基金，总额不超过基金总量的10%，累计达到10%的不再提取。

2.门诊统筹基金。提取风险基金后，当年筹集统筹基金的20%。门诊统筹基金应按比例划分为门诊总额预付和一般诊疗费两部分。

3.重大疾病保障基金。原则上按当年筹集资金的5%左右安排。

4.住院统筹基金。扣除风险基金、门诊统筹基金和重大疾病保障基金后的全部剩余基金。

（二）新农合基金历年累计结余不超过当年基金总额25%（含风险基金），当年结余不超过当年基金总额的15%（含风险基金）。

五、住院补偿

（一）每年每人住院（包括特殊门诊）补偿累计封顶线20 万元;普通疾病住院患者按次扣除起付线，因下述重大疾病多次住院患者享受一年只扣除一次起付线的优惠政策：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药结核病、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、血友病、肺心病、癫痫病、儿童苯丙酮尿症、脑出血、脑梗死、急性心肌梗塞、艾滋病、唇腭裂、儿童尿道下裂。

住院补偿标准：

（二）鼓励和引导参合人员利用蒙中医药服务。蒙中医药服务的补偿比例提高15%，但总补偿比例不得高于95%。蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂及《内蒙古自治区卫生计生委关于调整内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录的通知》（内卫计规范[2015]1号）和《内蒙古自治区卫生计生委关于调整内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销诊疗目录的通知》（内卫计规范[2015]2号）中明确的蒙中医诊疗项目。在市内的蒙中医医院住院治疗的参合患者起付线降低50%。

（三）实行住院保底补偿。参合人员转诊至各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院总费用扣除起付线后的40%给予保底补偿。

（四）严格转诊转院管理。参合患者在市内定点医疗机构就诊，应遵循“基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的分级诊疗和转诊的程序。参合患者需转诊至市外医疗机构的，应由市级三级定点医疗机构办理转院手续，并经参合地新农合经办机构备案。未经批准和备案、不符合转诊条件的转外住院就医所发生的医疗费用，政策范围内的报销比例在原基础上降低10%。农村牧区居民重大疾病转诊审批手续按照重大疾病救治工作有关规定执行。当地旗区、乡镇（社区）医疗机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症患者和在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可不受分级诊疗限制，先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗，但患者或其家属应在72小时内告知参合地新农合经办机构，并在7个工作日内由患者或家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到市或旗区新农合经办机构办理备案手续。特殊人群如65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、残疾人等按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。同类疾病再次入院治疗患者，可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗。

（五）长期在市外居住和打工的参合农牧民，由本人选择暂住地新农合定点医疗机构（报销时需另带本人当地居住证及当地新农合管理机构住院证明），并到参合地新农合经办机构备案。所发生的医疗费用，持有关凭证到参合地新农合经办机构办理报销手续。住院医疗支付比例按本市相应级别住院标准执行。需要转院治疗的，需报参合地新农合经办机构备案，医疗费用报销标准按转外地医院标准执行。

（六）过了参合期的新生儿因病住院，如父母亲任意一方已参合，则在母亲或父亲名下另建病历，住院医药费用按相应补偿标准予以补偿。

（七）将《国家基本药物目录（2012 版）》、《内蒙古自

治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录（2010 版）》（下称《自治区增补目录》）中的品种全部纳入新农合报销药物目录，报销比例较非基本药物提高10%（补偿比例已提高15%的蒙中医药不再享受此政策）。

（八）住院统筹的报销期限为自出院之日起一个年度内，门诊统筹的报销期限为次年6 月底，超出报销期限的不予报销。

（九）参合患者在市外就医的，新农合认可的医疗机构为当地医疗保险机构（包括城镇职工医疗保险机构、城镇居民医疗保险机构、新农合医疗保险机构）任意一方认定的定点医疗机构。

（十）跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员，入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；出院年度新参合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

（十一）无责意外伤害住院补偿。无责意外伤害不实行即时结报，补偿的起付线、补偿比例与普通住院补偿一致，封顶线5 万元。旗区根据自身情况及基金承受能力，可适当降低报销比例、提高封顶线。

（十二）全市新农合定点医疗机构苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和一体化管理的嘎查村卫生室药品使用执行《内蒙古自治区卫生计生委关于调整内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录的通知》（内卫计规范[2015]1号）列入报销范围，使用其他药品不予报销。中药饮片部分用排除法确定基金不予报销的药品。甲类药品和“基本药物”全额列入报销范围，乙类药物按90%纳入报销范围。

（十三）单次（项）高值医用材料（单价200元以上的材料）的使用。参合住院患者在定点医疗机构使用国产高值医用材料按60%、使用进口医用材料按50%纳入报销范围。

（十四）新农合可报诊疗项目按《诊疗项目》、《诊疗目录修订部分》执行，部分补偿的诊疗项目按80%纳入报销范围。

（十五）参合人员属于国家级贫困人口的，住院治疗报销比例提高5%，起付线降低50%。

（十六）办理新农合住院报销所需材料有：身份证（或户口本）、合作医疗证（或健康卡）、加盖医院公章的住院病历（病案首页及出院记录）、疾病诊断证明、住院费用清单、住院发票、转院手续或证明。

（十七）新农合不予补偿的情形：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的，如因交通事故、医疗事故、其他责任事故、他人侵害行为等造成伤害的；因自杀、自伤、自残、酗酒、吸食或注射毒品、违法、犯罪或拒捕等造成伤害的；应当由公共卫生负担的；计划外和（或）非医学需要终止妊娠手术的，计划外生育和计划生育手术及其并发症的治疗，不孕不育症和性功能障碍的治疗，辅助生育技术费，包皮切除术等；各种美容，如雀斑、粉刺、疣、座疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等；各种整容、矫形，如口吃矫正、牙列不整矫治、视力矫正等；各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟等项目；各种保健性的诊疗项目；各种鉴定，如司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定等；在境外及港、澳、台发生的医疗费用；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；国家、自治区、市有关规定不予报销的其他情形。

六、门诊补偿

门诊统筹包括普通门诊统筹、慢性病及特殊病种大额门诊统筹。适用于参合农牧民本年度（1月1日至12月31日）在新农合定点医疗机构发生的门诊医药费。

（一）普通门诊补偿

1.普通门诊补偿定点医疗机构为各旗区苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和严格实行一体化管理的嘎查村卫生室。实行按人设封顶线按比例补偿，按门诊全部可补偿费用的50%补偿，封顶线为100元/人/年。

2.基层医疗卫生机构应实行一般诊疗费制度。一般诊疗费是指苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室和城市社区卫生服务机构将现有的挂号费、诊查费、注射费（指肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液）以及药事服务成本等合并为一般诊疗费。一般诊疗费标准为：苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心10元/人次，新农合报销8元/人次；嘎查村卫生室、社区卫生

服务站8元/人次，新农合报销6元/人次。在普通门诊就诊的同一参合患者，同一定点医疗机构当天只限收取一次一般诊疗费。患有多种疾病的患者一次就诊只收取一次一般诊疗费，不得以分解疾病名称、开多张处方等形式另行收取。

（二）慢性病门诊补偿

1.慢性病定点医疗机构为市、旗区级新农合定点医疗机构及市外新农合定点医疗机构，按病种设封顶线。

2.支气管哮喘、肺纤维化、重症肌无力、甲亢、肾病综合症、帕金森氏综合症、高血压（Ⅱ级及以上）、有并发症的糖尿病、乙肝、抑郁症，年封顶线5000元。

3.慢性心力衰竭、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、过敏性紫癜（累及肾脏）、先天性心脏病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、冠心病（非隐匿性）、急性脑血管病后遗症及其它年门诊费用在1万元以上的重大疾病（主要指一些罕见疾病），年封顶线20000元。

4.慢性病原则上一年一报，费用累计计算，按就高原则扣除一次起付线。

5.慢性病的封顶线不累加，患两种或两种以上慢性病患者，累计报销不得超过所患病种的最高封顶线。

6.国家级贫困人口起付线降低50%，不分病种。

7.补偿比例：

（三）特殊病种大额门诊补偿

1.特殊病种大额门诊统筹定点医疗机构为市、旗区新农合定

点医疗机构及市外新农合定点医疗机构。特殊病种大额门诊与住院共用起付线和封顶线，按住院补偿比例报销。

2.特殊病种的范围：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药结核病、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、血友病、肺心病、癫痫病、儿童苯丙酮尿症。

3.将产筛和新筛纳入门诊补偿范围，具体补偿方案按照《鄂尔多斯卫生和计划生育委员会关于将产前筛查和新生儿疾病筛查纳入新农合保障范围的通知》（鄂卫计发[2015]265号）制定执行。

4、将住院分娩补助资金纳入新农合，专户管理，在新农合报销后，按定额标准给予补助。

（四）重大疾病保障

继续执行重大疾病保障政策，按照自治区卫生计生委、民政厅文件规定，做好儿童先心病、儿童白血病、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核病、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、慢性粒细胞白血病、布鲁氏杆菌病、产科急危重症抢救、I型糖尿病、甲亢等13个病种的保障工作，依据自治区卫生计生委、民政厅出台的政策措施补偿。

（五）门诊统筹中慢病、特殊病种的确定评审，所需申报、结算材料以及报销范围以《鄂尔多斯市卫生局关于下发鄂尔多斯市新型农村牧区合作医疗门诊统筹管理办法（试行）的通知》（鄂卫发〔2012〕173号）为准，其中抑郁症的鉴定需在二级以上精神专科医院。

七、开展新农合大病保险

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《内蒙古自治区卫生计生委办公室关于贯彻落实内蒙古自治区人民政府办公厅全面实施城乡大病保险实施意见的意见》（内卫计办基层发〔2015〕82号）等文件精神，结合2013-2015年度全市大病商业保险运行状况，开展新农合大病保险工作。

（一）资金的筹集、拨付。2015年大病商业保险资金从新农合统筹基金中每人提取30元作为当年参合保费，参合人不需另外支付。大病商业保险资金按照协议签署后一次性划拨80%资金，剩余20%资金根据市新农合主管部门年底考评情况由旗区新农合主管部门拨付。

（二）资金的调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，建立动态调整机制。商业保险机构的年资金盈余率不得超过5%，超过5%的部分全部返还新农合基金。大病商业保险资金亏损额按照新农合50%、商业保险机构50%的比例分担，因保险机构自身原因造成的亏损，新农合基金不予补偿。

（三）补偿对象。新农合大病商业保险保障对象为当年参合的农牧民。超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参

合费用。

（四）补偿范围及比例。2016年新农合大病商业保险范围包括两部分：一是住院患者自付的合规医疗费用，单次或累计达到大病保险起付线（14000元）的，大病商业保险进行补充补偿；二是将终末期肾病、肾移植康排异治疗、恶性肿瘤（含白血病）、血友病、再生障碍性贫血5类特殊病种大额门诊费用纳入大病商业保险保障范围。具体补偿方另行制定。

 八、工作要求 

（一）加强信息化建设，全面推进即时结报。全市各级新农

合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统建设及日常管理与维护，不断完善即时结报工作程序、规范运作流程、加强服务监管、提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。

（二）开展支付方式改革。认真贯彻落实《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70 号）、《卫生部国家发展和改革委员会财政部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28 号），积极推行支付方式改革。一是支付方式改革要与分级诊疗相结合推进，通过支付方式改革和分级诊疗的推进把病人留在基层。二是支付方式改革要与医疗机构层级控费相结合，认真制定每一级医疗机构的控费方式，使支付方式改革成为医疗机构监督、管理与约束的有效手段，并为医疗机构的可持续发展提供有力支撑。三是支付方式改革要充分与医疗质量提高相结合，通过支付方式改革，促使医疗机构提高服务水平，提高服务质量。四是支付方式改革要与目前实行的绩效工资、绩效考核相结合，通过支付方式改革提高医务人员的工作积极性。五是支付方式改革要与信息化建设相结合，与临床路径管理、医院信息系统建设相结合。

（三）加强对定点医疗机构的监管。按照属地管理原则，明确管理责任：市卫生计生委（新农合管理中心）、旗卫计局（新农合办）分别负责市级和旗区级定点医疗机构的管理和监督工作；发挥定点医疗机构服务协议的作用，按季度公示医疗机构的次均费用、药占比、自费药占比、平均住院日等核心指标，建立定点医疗机构能进能出的动态管理机制；充分利用信息化手段，实现对定点医疗机构的事前、事中、事后全程监管；引入商业保险机构参与定点医疗机构管理，建立商业保险机构核查市外大额医疗费用的长效机制。

（四）严格执行两个目录。各旗区在报销过程中要严格执行自治区制定的新农合报销药品目录和诊疗项目报销目录，不得自行增减目录内容。