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索 引 号: 000014349etk013/2016-01441 | 分 类: 卫生 ; 政策法规 |
发布机构:鄂托克旗卫生和计划生育局 | 发文日期:2016年05月19日 |
名 称: 鄂托克旗卫生和计划生育局关于转发关于2016年鄂尔多斯市新型农村牧区合作医疗大病商业保险实施办法的通知的通知 | |
文 号: 鄂卫计发〔2016〕87号 | 主 题 词: |
各定点医疗机构、各苏木镇合管办:
现将《关于2016年鄂尔多斯市新型农村牧区合作医疗大病商业保险实施办法的通知》(鄂卫计发〔2016〕47号)文件转发给你们,请认真贯彻落实。
鄂托克旗卫生和计划生育局
2016年5月17日
2016年鄂尔多斯市新型农村牧区合作医疗
大病商业保险实施办法
根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发〔2015〕102号)文件精神,为做好全市新型农村牧区合作医疗重大疾病保险工作,结合我市新农合基本医疗保险和大病商业保险运行情况,制定本实施办法。
一、基本原则和目标
(一)基本原则
1.坚持以人为本、保障大病。建立完善新农合大病保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护农牧民群众健康权益,切实避免因病致贫、因病返贫。
2.坚持统筹协调、政策联动。加强新农合基本医疗保险、新农合大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接,发挥协同互补作用,形成保障合力。
3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时,采取商业保险机构承办新农合大病保险的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
4.坚持稳步推进、持续实施。新农合大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作,实现新农合大病保险稳健运行和可持续发展。
(二)目标任务
大病保险覆盖所有新型农村合作医疗参合人群,大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年,建立起比较完善的新农合大病保险制度,与医疗救助、疾病应急救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生农牧民家庭灾难性医疗支出,农牧民群众的医疗保障的公平性得到显著提升。
二、资金筹集与拨付
(一)资金筹集。结合我市当前经济社会发展水平、农牧民收入、患大病发生的高额医疗费用情况、新农合基金承受能力以及大病保险以往盈亏情况等因素,原则上,每年从新农合统筹基金中划拨5%作为大病保险资金。2016年,新农合大病商业保险资金从新农合统筹基金中每人提取30元作为当年大病保费,参合人无需另外支付。
(二)资金拨付。大病商业保险资金按照协议签署后一次性划拨全年80%资金,年底经考评后按全额、部分、不予支付剩余20%资金的原则进行,具体考评办法另行制定。
(三)建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构的管理费用(包括管理成本和盈利)不得超过保费的5%,超过5%的部分全部返还新农合统筹基金。因新农合政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时,由新农合基金和商业保险机构分摊,按照新农合50%、商业保险机构50%的比例分担。由保险机构自身原因造成的亏损,新农合基金不予补偿。
三、大病商业保险保障内容
(一)保障对象
新农合大病商业保险保障对象为当年全市参合农牧民。当年出生但错过参合缴费期的新出生人口,随参合父母获取参保资格,享受大病保险待遇。参合人员患大病发生高额医疗费用,由大病保险对经新农合按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
(二)保障范围
1、住院患者:参合患者发生的住院医疗费用由新农合基本医保按政策补偿后,自付的合规医疗费用,单次或累计达到大病保险起付线的,大病商业保险进行补充补偿。大病保险起付线根据上一年度全市农牧民人均纯收入进行浮动,2016年度,大病保险起付线定为14000元。
2、大额门诊患者:将终末期肾病、肾移植康排异治疗、恶性肿瘤(含白血病)、血友病、再生障碍性贫血特殊病种门诊费用纳入大病商业保险保障范围。
(三)合规医疗费用
合规医疗费用是指新农合政策范围内的医疗费用,即在定点医疗机构发生的符合《内蒙古自治区卫生计生委关于调整内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录的通知》(内卫计规范〔2015〕1号)和《内蒙古自治区卫生计生委关于调整内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗诊疗项目的通知》(内卫计规范〔2015〕2号)的医疗费用。如自治区卫计委调整药品和诊疗目录,或制定了大病保险支付的范围,以调整后目录或范围为准。
自付合规医疗费用=合规医疗费用-新农合基本医保报销费用
(四)门诊特殊病种的确诊
门诊特殊病种需在二级及以上医疗机构确诊,医疗机构需为患者出具诊断证明,主要诊断与产生的诊疗项目、药品不一致时,保险机构可调查据实判定,对不符合诊断病种发生的医疗费用,不予支付。新农合经办机构、开展即时结报的定点医疗机构要严格按照上述病名进行选择。
(五)保障水平
1、住院患者
超过大病起付线标准的个人自付合规医疗费用部分,按分段比例累计进行补偿。补偿比例如下:
起付线 | 自付合规医疗费用 | 报销比例 |
14000 | 14000-30000部分(含) | 50% |
30000-50000部分(含) | 60% | |
50000-100000部分(含) | 70% | |
100000以上部分(含) | 80% |
(1)一个年度内多次发生住院医疗费用的,自付合规医疗费用累加计算。每个年度只扣减一次大病保险补偿起付线。
(2)确因治疗需要使用较多目录外药品和诊疗,造成目录外费用过高的,大病商业保险给予保底补偿,即新农合与大病商业保险双方实际报销比例不低于50%。
(3)大病商业保险年度最高补偿封顶线40万元。
(4)跨年度单次自付合规医疗费用超过起付线、单次自付支付合规医疗费用不超过起付线但累计费用超过起付线的,按出院年度补偿政策执行。
2、大额门诊患者
(1)终末期肾病按照透析次数给予补偿,大病商业保险每次补偿50元。
(2)其他特殊病种门诊上发生的医疗费用,由新农合基本医保按政策补偿后,不设起付线在自付的合规医疗费用范围,大病商业保险按照50%的比例进行补充补偿。
大病商业保险理赔金额=(合规医疗费用-新农合基本医保报销费用)×50%
3.特殊困难群体大病保险报销待遇在原有基础上提高5%,起付线降低50%。
四、责任免除
1.经调查核实属舞弊行为的医疗费用;
2.已参加城镇职工、城镇居民医疗保险人员的医药费;
3.按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的;
4.参合农牧民在非新农合定点医疗机构诊疗产生的医药费;
5.虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费;
6.因交通肇事、自杀、斗殴、自残、服毒、酗酒、犯罪等故意行为发生的医药费用;
7.应当由公共卫生负担的;
8.境外就医的;
9.市新型农村牧区合作医疗领导小组审核认定不宜报销的其它费用。
五、新农合大病商业保险受理的时限
新农合大病商业保险有效受理时限为自新农合基本医保报销完毕之日起6个月内。经系统筛选符合补助条件,但无法联系当事人的,商业保险机构应及时通过电台、电视台、报纸等新闻媒体进行公示。因参合人员自身原因导致超出报销期限6个月之内的按应补费用的50%进行赔付,仍然无法联系当事人的按上述条件结案,追诉期为2年,超出2年的商业保险机构不予赔付。如当事人确有特殊原因,另行研究解决。
六、新农合大病商业保险补偿流程
(一)建立大病信息通报制度。商业健康保险信息系统应与新农合信息系统、定点医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和新农合基本医保支付情况,加强新农合基本医保经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
(二)符合新农合大病商业保险补偿范围的参合人员在实行即时结报的市内定点医疗机构诊治的,出院结算实行新农合基本医保与大病商业保险补偿一站式即时结报。商业保险机构经过新农合经办机构授权,可依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。
(二)符合大病商业保险补偿范围的参合人员在未实行即时结报的定点医疗机构(包括市外医疗机构)诊治的,参合人员先到参合地新农合经办机构办理基本医保报销,并将申请大病商业保险补偿所需的材料提交旗(区)新农合商业保险经办机构审核后予以支付。
(三)申请大病商业保险补偿,需提供以下材料:
1.参保人员的合作医疗证、户籍证明或身份证明;
2.医疗机构出具的出入院证明、诊断证明、医药费用清单的复印件;
3.新农合结算单;
4.参保人员的银行卡账号、户名、开户行;
5.被保险人的联系电话;
6.如有委托他人办理理赔事宜的,需被保险人本人出具委托书说明原因并提供委托人的身份证复印件;
7.其他相关证明和资料。
(四)对无问题的索赔,商业保险公司需在接到补偿申请的20个工作日内完成赔付,将补偿金通过银行卡支付给被保险人,并按月将补偿结果进行公示。如索赔单证不齐全,商业保险公司需在3个工作日内一次性告知被保险人所需材料。全部或部分拒付费用时,保险公司应向被保险人做出书面解释。
七、严格监督管理
(一)规范新农合大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招投标机制,规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。对以前承办新农合大病商业保险的机构,可经过考评后续标。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同,明确双方责任、权利和义务,合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。承办新农合大病保险统一使用《内蒙古自治区城乡居民大病保险合同范本》(内发改医改字[2013]1240号)并根据运行情况完善和修订。
(二)加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责,协同配合,强化服务意识,切实保障参保人权益。卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系,加强监督检查和考核评估,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用新农合基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法,强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。
(三)支持商业保险机构承办大病保险。对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费;2016年至2018年,试行免征保险保障金。
(四)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要卫生计生部门密切配合,协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径,强化诊疗规范,规范医疗行为,控制医疗费用。
(五)主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。
(六)加强宣传引导。要加强对实施新农合大病保险的指导,密切跟踪工作进展,及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法,不断完善大病保险制度。加强宣传解读,使群众广泛了解新农合大病保险政策、科学理性对待疾病,增强全社会的保险责任意识,为大病保险实施营造良好社会氛围。
八、此文件自2016年1月1日起执行,原有的新农合大病商业保险报销补偿方案同时废止。