鄂尔多斯市人力资源和社会保障局
鄂尔多斯市财政局文件
鄂人社发[2013]148号
关于进一步完善鄂尔多斯市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理的通知
各旗区人民政府,康巴什新区管理委员会,市直各有关单位:
为妥善解决城镇基本医疗保险(包括城镇职工、城镇居民)慢性病患者门诊治疗的需要,减轻慢性病患者的门诊费用负担,加强对门诊慢性病的就诊管理,经市人民政府同意,现对我市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理有关事宜通知如下。
一、门诊慢性病的范围
慢性病是指病程长、不能彻底治愈,需长期不间断的门诊服务治疗,且治疗费用较大的疾病。鄂尔多斯市门诊慢性病暂按以下规定办理:
(一) 城镇职工门诊慢性病暂不限病种。
(二) 城镇居民门诊慢性病暂定为以下病种:
1、 儿童先天性心脏病、恶性肿瘤放化疗、组织器官移植术后、精神病、艾滋病机会性感染、唇腭裂;
2、 脑血管疾病(脑出血、脑血栓)及后遗症、多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、帕金森氏病;
3、 糖尿病及其并发症;
4、 慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭;
5、 风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者、类风湿性关节变形、系统性硬皮病;
6、 各种结核病;
7、 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、间质性肺炎;
8、 消化性溃疡、慢性传染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎;
9、 再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、慢性骨髓炎、股骨头坏死、脉管炎、血友病、血小板减少性紫癜;
10、 甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;
11、 慢性宫颈炎、慢性盆腔炎、慢性乳腺炎、白塞氏病;
12、 系统性红斑狼疮、结缔组织病;
13、 高血压病(二期),冠心病,怕金森氏病;
14、 顽固性皮肤病(银屑病、白癜风、硬皮病)、强制性脊柱炎。
二、门诊慢性病的确定
门诊慢性病由各级医保经办机构根据参保人提供的病历报告单、诊断证明书、用药明细、化验单、影像资料等材料进行确定。申报门诊慢性病费用时参保人向所辖医保经办机构提供以下材料:
1、 身份证原件及复印件;
2、 两年内二级(含二级)以上医疗机构的病历复印件、诊断证明书、用药明细、化验单、病历报告单、影像资料及出院记录等;
3、 医保经办机构规定的其他材料。
三、门诊慢性病医疗费报销标准及规定
门诊慢性病所发生的医疗费用先由个人垫付,医疗费用报销实行年度累计支付,分人员类别确定起付线、报销比例。具体为:
(一) 城镇职工
1、 城镇职工门诊慢性病执行《鄂尔多斯直大额医疗保险试行办法》(鄂政发[2002]36号)文件。即:在职职工起付标准为2000元,一个年度内累计超过2000元的部分,医疗保险基金支付50%;退休人员的起付标准为1500元,一个年度内累计超过1500元的部分,医疗保险基金支付70%;一个年度内统筹基金累计支付的门诊慢性病费用最高数额为5000元。
2、 城镇在职职工和退休职工的个人账户余额分别高于2000元和1500元的,门诊慢性病费用一律不予报销。
(二) 城镇居民
取消城镇居民基本医疗保险个人账户,开展城镇居民门诊慢性病保障管理,个人不缴费,在统筹基金中每人每年划50元,单独记账,用于城镇居民门诊慢性病的报销。具体为:
1、60周岁以下慢性病患者,起付标准为2000元,一个年度内累计超过2000元的部分,医疗保险基金支付50%,一个年度内统筹基金累计支付的门诊慢性病费用最高数额为5000元。
2、60周岁以上(含60周岁)慢性病患者,起付标准为1500元,一个年度内累计超过1500元的部分,医疗保险基金支付70%一个年度内统筹基金累计支付的门诊慢性病费用最高数额为5000元。
(三)城镇职工患以下特殊门诊慢性病的均比照住院报销:
1、癌症、器官移植术后、红斑狼疮症;
2、尿毒症、血液透析、脑梗塞并发后遗症;
3、Ⅱ型糖尿病及其并发症;
4、股骨头坏死症;
5、传染性肝病、肝硬化;
6、精神类疾病;
7、血友病。
(四)城镇职工和居民一个年度内只能报销在同一个统筹地区内发生的城镇基本医疗保险慢性病门诊费用。
(五)城镇职工和居民慢性病患者于每年12月份至次年的1月份(遇节假日顺延)到当地医疗保险经办机构进行审核和报销,逾期不在受理。保险时需携带城镇基本医疗保险慢性病定点医疗机构和定点零售药店开出的有效发票、专用处方(长期在鄂尔多斯市境外居住的慢性病患者需携带参保地医疗保险经办机构指定的定点医疗机构和定点零售药店开出的有效发票、专用处方)、城镇职工基本医疗保险卡、身份证等。
四、门诊慢性病管理
(一)我市各地公立定点医疗机构均为城镇基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构,同时由医保经办机构公开选择2-3家诚信度高的定点零售药店作为城镇基本医疗保险特殊门诊慢性病定点零售药店,报市人社局备案,并与其签订单独的门诊慢性病服务协议,确保诊疗费用和药品价格不高也当地市场平均价格。
(二)各地医疗保险经办机构要加强对慢性病定点单位的管理和日常监督检查。对违反城镇基本医疗保险政策和不按协议执行的单位,视情节轻重按照城镇基本医疗保险政策进行处罚。
(三)慢性病定点医疗机构和定点零售药店在诊治被确定的慢性病患者时,要认真核对医疗卡,做到人、卡相符。严格按照城镇基本医疗保险药品目录执行,对所治慢性病应对症开药,一次购药量处方不能超过一个月用量,要将每次检查、治疗用药的情况详细记录在就诊手册上。对超出指定病种范围以外开具的处方和所支出的治疗费用自理。定点医疗机构应坚持分别诊治,不能与非指定病种相混淆。
(四)医保经办机构应对门诊慢性病患者的病历、处方等医疗文件和就诊、购药情况进行核查,若有违反医保规定的费用,不予报销。
(五)享受门诊慢性病待遇的参保人员应自觉遵守门诊慢性病管理的有关规定。对弄虚作假取得慢性病报销费用的参保人员经查实后,取消其门诊慢性病资格,追回已报销的门诊慢性病费用,并按照基本医疗保险有关规定给于相应处罚。
(六)门诊慢性病待遇标准高于全市标准的旗区暂按原待遇标准执行,并报市人力资源和社会保障局备案。鉴于我市城镇医疗保险实行市级统筹,旗区不得擅自调整医保政策,如需调整报市人民政府同意。
(七)各地在具体执行过程中,发现问题及时上报市人力资源和社会保障部门。